中國銀保監(jiān)會辦公廳

關于印發(fā)意外傷害保險業(yè)務監(jiān)管辦法的通知

銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕106號

各銀保監(jiān)局，各保險公司：

　　為進一步規(guī)范意外傷害保險經(jīng)營行為，推動意外傷害保險業(yè)務高質量發(fā)展，經(jīng)銀保監(jiān)會同意，現(xiàn)將《意外傷害保險業(yè)務監(jiān)管辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　中國銀保監(jiān)會辦公廳

　　2021年10月13日

意外傷害保險業(yè)務監(jiān)管辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為推動意外傷害保險高質量發(fā)展，規(guī)范意外傷害保險經(jīng)營行為，保護意外傷害保險活動當事人合法權益，根據(jù)《中華人民共和國保險法》等法律、行政法規(guī)，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱意外傷害保險(以下簡稱意外險)，是以被保險人因遭受意外傷害造成死亡、傷殘或者發(fā)生保險合同約定的其他事故為給付保險金條件的人身保險。本辦法所稱保險公司，是指依法設立的人身保險公司和財產(chǎn)保險公司。

　　第三條 保險公司開展意外險業(yè)務，應嚴格遵守法律、行政法規(guī)以及各項監(jiān)管規(guī)定，遵循保險原理，準確把握回歸本源、防范風險的總體要求，不得損害社會公共利益和保險消費者的合法權益。

　　第二章 產(chǎn)品管理

　　第四條 保險公司在厘定保險費時，應符合一般精算原理，采用公平、合理的定價假設。

　　(一)保險公司在厘定保險期限一年以上的意外險保險費時，應根據(jù)公司歷史投資回報率經(jīng)驗和對未來的合理預期及產(chǎn)品特性按照審慎原則確定預定利率。

　　(二)保險公司應以公司實際經(jīng)驗數(shù)據(jù)和行業(yè)公開發(fā)布的意外傷害經(jīng)驗發(fā)生率表等數(shù)據(jù)為基礎，按照審慎原則確定預定發(fā)生率。

　　(三)各保單年度的預定附加費用率由保險公司自主設定，但平均附加費用率不得超過下表規(guī)定的上限。平均附加費用率是指保單各期預定附加費用精算現(xiàn)值之和占保單毛保費精算現(xiàn)值之和的比例。

　　第五條 保險期限一年及以下的意外險保單最低現(xiàn)金價值按照未滿期凈保費方法確定，最低現(xiàn)金價值=凈保費×(1-保險合同已生效的天數(shù)/保險合同保險期限的天數(shù))，經(jīng)過日期不足一日的按一日計算。

　　保險期限一年以上的意外險保單最低現(xiàn)金價值按照《普通型人身保險精算規(guī)定》相關要求計算。

　　第六條 保險公司應根據(jù)《普通型人身保險精算規(guī)定》要求計提業(yè)務相關報告責任準備金。航空意外險應額外按自留毛保費收入的5%計提特別準備金，并逐年滾存。

　　對保險期限為24小時以內(含24小時)的航空意外險，業(yè)務相關報告責任準備金不得低于按如下方法計算所得數(shù)值：保單責任準備金=過去滾動12個月航空意外險自留毛保費×2/365.

　　第七條 保險公司報送保險條款和保險費率審批或備案的，應根據(jù)保險條款和保險費率管理相關監(jiān)管規(guī)定，提交精算報告。精算報告至少應包含：

　　(一)數(shù)據(jù)來源和定價基礎。

　　(二)定價方法和定價假設。對保險期限一年以上的意外險，還應包括利潤測試參數(shù)、利潤測試結果以及主要參數(shù)變化的敏感性分析;對可以進行費率浮動的意外險，還應包括費率浮動情況的詳細說明，至少包含費率調整因子(系數(shù))、計算方法、費率上下限等，并由總精算師遵循審慎原則簽字確認。其中，費率調整因子(系數(shù))應符合風險定價原則。

　　(三)業(yè)務相關報告責任準備金計算方法。

　　(四)總精算師需要特別說明的內容。

　　(五)銀保監(jiān)會規(guī)定的其他內容。

　　第八條 保險公司將意外險產(chǎn)品報送備案的，提交的申請材料除保險條款、保險費率表、精算報告外，還應另外提供傭金費用支付相關材料，說明該產(chǎn)品預計向保險代理人、保險經(jīng)紀人支付的年度傭金費用率上限，傭金費用率上限應根據(jù)產(chǎn)品實際情況科學合理確定。產(chǎn)品任一渠道的年度傭金費用率超出上表規(guī)定的平均附加費用率上限10個百分點以上的，應提供總經(jīng)理簽署的書面說明材料，材料應當包含傭金費用水平的合理性分析、業(yè)務經(jīng)營依法合規(guī)的承諾、公平競爭的聲明等。其中，傭金費用應據(jù)實列支，不得通過信息技術支持和服務類費用、賬外激勵費用等方式變相突破傭金費用率上限。

　　第九條 保險公司應于每年末開展意外險業(yè)務回溯工作，根據(jù)實際經(jīng)營情況與精算假設之間的偏差程度，采取費率調整等整改措施，并于次年3月31日前完成整改。保險期限一年及以下的意外險產(chǎn)品，應回溯綜合賠付率、費用率等指標;保險期限一年以上的意外險產(chǎn)品應回溯發(fā)生率、費用率、投資收益率和退保率等指標。

　　第十條 對年度累計原保險保費收入連續(xù)三年超過500萬元的保險期限一年及以下的意外險產(chǎn)品，如過往三年再保后綜合賠付率的平均值低于50%，保險公司應及時將費率調整至合理水平，并按相關要求重新報送審批或備案。

　　其中，再保后綜合賠付率的計算公式為：(再保后賠款支出+再保后未決賠款準備金提轉差)÷(再保后已賺保費)。

　　第三章 銷售管理

　　第十一條 保險公司應建立嚴格的意外險業(yè)務銷售管理制度，嚴格執(zhí)行經(jīng)審批或備案的保險條款和保險費率。

　　第十二條 保險公司通過保險中介機構銷售意外險的,應在代理或合作協(xié)議中明確保險中介機構責任，確保保險中介機構在單證管理、出單管理、銷售行為、收付費管理、客戶信息管理、反洗錢等方面符合相關要求。

　　保險公司通過保險中介機構展業(yè)，支付的中介費用應與實際中介服務相匹配，不得通過保險中介機構套取資金、為其他機構或者個人謀取不正當利益。

　　第十三條 保險公司通過互聯(lián)網(wǎng)開展意外險業(yè)務，應嚴格遵守互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務相關監(jiān)管規(guī)定，加強自身風險管理能力和客戶服務能力建設。

　　第十四條 保險公司以激活注冊方式銷售意外險，產(chǎn)品保險期限應不少于7天，保險責任開始時間應在激活注冊之后。同時，應在產(chǎn)品相關資料上標明激活注冊方式，并以顯著字體或其他足以引起消費者注意的方式明示保單生效的條件。

　　第十五條 保險公司應對航空意外險業(yè)務做好再保險安排，并在每年向銀保監(jiān)會及其派出機構上報的意外險業(yè)務經(jīng)營情況報告中單獨列明航空意外險的再保計劃。

　　第十六條 保險公司贈送意外險，應遵守贈送保險相關監(jiān)管規(guī)定，不得以贈險為由，變相開展違法違規(guī)業(yè)務或進行不正當競爭。

　　第十七條 保險公司開展業(yè)務活動應自覺維護市場競爭秩序，不得存在以下行為：

　　(一)直接或通過保險中介機構、其他機構強迫消費者訂立保險合同;

　　(二)在非保險類商品或服務上向不特定公眾捆綁銷售意外險;

　　(三)通過無合法資質的機構、未進行執(zhí)業(yè)登記的個人銷售意外險;

　　(四)委托保險公司經(jīng)營區(qū)域外的保險中介機構或個人銷售意外險，根據(jù)相關規(guī)定開展的互聯(lián)網(wǎng)人身保險業(yè)務除外;

　　(五)夸大保險保障范圍、隱瞞責任免除、虛假宣傳等誤導投保人和被保險人的行為;

　　(六)混淆意外險與責任險，擾亂市場秩序，如通過特別約定改變保障范圍，或未經(jīng)被保險人或受益人授權將意外險賠款直接支付給事故責任方等;

　　(七)通過保險中介機構為其他機構或者個人謀取不正當利益，或虛構中介業(yè)務套取資金;

　　(八)對保險期限一年及以下的意外險，距保單到期日前間隔60天以上預收下一保單年度保費;

　　(九)向特定團體成員以外的個人銷售團體意外險;

　　(十)銀保監(jiān)會規(guī)定的其他違規(guī)行為。

　　第四章 信息管理與披露

　　第十八條 保險公司應加強意外險業(yè)務的客戶信息真實性管理，在遵守有關法律法規(guī)的前提下，明確要求保險銷售人員以及保險中介機構按照意外險業(yè)務經(jīng)營和客戶服務的需要提供真實、完整的客戶信息，并對其所提供客戶信息的真實性、完整性進行審核。

　　保險公司的核心業(yè)務系統(tǒng)、保險中介機構業(yè)務系統(tǒng)等有關業(yè)務系統(tǒng)應具備客戶信息字段完整性和邏輯準確性的控制功能。

　　第十九條 保險公司應為客戶提供電話、互聯(lián)網(wǎng)、微信或其他方式的意外險保單信息實時查詢服務，并在保險合同生效后，通過短信、電子郵件或即時通訊工具等方式告知投保人查詢保單信息的途徑和方法。保單信息查詢服務應至少保留至保險責任結束后三個月。

　　第二十條 保險公司經(jīng)營意外險業(yè)務，應按照法律、行政法規(guī)和監(jiān)管的相關規(guī)定進行信息披露，不得有虛假記載、誤導性陳述和重大遺漏。

　　第二十一條 保險公司對保險期限一年及以下的意外險產(chǎn)品采取費率調整措施，應至少在費率調整前30日，通過合理方式將具體時間、具體原因以及對存量投保人的后續(xù)服務措施等信息通知每一張有效保單的投保人，并為已購買產(chǎn)品的保險消費者在保險期限內繼續(xù)提供保障服務。

　　第二十二條 自2023年起，保險公司應于每年4月30日前在其官方網(wǎng)站信息披露專欄對上一年度個人意外險業(yè)務經(jīng)營情況進行公開披露。披露的內容包括：

　　(一)上一年度個人意外險業(yè)務經(jīng)營總體情況(披露格式參見附件1)。

　　(二)上一年度航空意外險、借款人意外險、旅行意外險、交通工具意外險等四類險種每一款產(chǎn)品的經(jīng)營數(shù)據(jù)(披露格式參見附件2)。

　　(三)綜合保險服務水平、社會責任擔當?shù)榷鄠€因素確定的典型理賠案例。

　　第二十三條 自2024年起，在前期個人意外險經(jīng)營情況信息披露的基礎上，全面實施意外險信息披露。

　　(一)全面實施個人意外險分產(chǎn)品信息披露，即將分險種信息披露范圍從航空意外險、借款人意外險、旅行意外險、交通工具意外險等四個險種擴展到全險種，披露每一款個人意外險產(chǎn)品的經(jīng)營數(shù)據(jù)(披露格式參見附件3)。

　　(二)實施團體意外險信息披露，即增加披露團體意外險業(yè)務經(jīng)營情況，披露的內容包括：

　　1.上一年度團體意外險業(yè)務經(jīng)營總體情況(披露格式參見附件4)。

　　2.上一年度每一款團體意外險產(chǎn)品經(jīng)營數(shù)據(jù)(披露格式參見附件5)。

　　3.綜合保險服務水平、社會責任擔當?shù)榷鄠€因素確定的典型理賠案例。

　　第五章 監(jiān)督管理

　　第二十四條 保險公司應于每年3月31日前，將上一年度的意外險業(yè)務經(jīng)營情況報告報送至銀保監(jiān)會及其派出機構。意外險業(yè)務經(jīng)營情況報告應至少包括以下內容:

　　(一)上一年度意外險業(yè)務經(jīng)營總體情況。

　　(二)每款產(chǎn)品上一年度的經(jīng)營情況。

　　(三)航空意外險等再保險安排。

　　(四)上一年度產(chǎn)品回溯情況，具體包含以下內容：

　　1.產(chǎn)品總體情況，涵蓋上一年度累計原保險保費收入超過500萬元的意外險產(chǎn)品;

　　2.產(chǎn)品定價精算假設與實際經(jīng)營情況之間的偏差;

　　3.回溯指標出現(xiàn)較大偏差的原因，以及保險公司根據(jù)偏差程度采取的整改措施。

　　(五)意外險業(yè)務經(jīng)營情況附表(填報格式參見附件6、附件7)。

　　第二十五條 保險公司經(jīng)營意外險業(yè)務存在下列情形之一的，銀保監(jiān)會及其派出機構可以根據(jù)《中華人民共和國保險法》及有關規(guī)定，采取有關監(jiān)管措施或實施行政處罰。

　　(一)產(chǎn)品開發(fā)設計不公平不合理，侵害消費者合法權益;

　　(二)產(chǎn)品定價方法、參數(shù)假設、精算評估等不符合一般精算原理;

　　(三)費率浮動超出產(chǎn)品審批或備案材料中的費率區(qū)間，或明顯偏離被保險人風險水平;

　　(四)通過特別約定、簽訂補充協(xié)議等形式實質改變經(jīng)審批或備案的保險條款、保險費率;

　　(五)向保險代理人、保險經(jīng)紀人支付的傭金費用率超過產(chǎn)品備案材料中的傭金費用率上限，或支付的傭金費用水平違反公平競爭原則;

　　(六)未按規(guī)定調整產(chǎn)品費率，或調整后產(chǎn)品費率仍不合理;

　　(七)未按規(guī)定進行信息披露，或披露的信息不真實、不完整;

　　(八)存在本辦法規(guī)定的禁止性行為;

　　(九)銀保監(jiān)會認定的其他行為。

　　第二十六條 保險公司委托保險中介機構開展意外險業(yè)務違反本辦法有關規(guī)定的，對保險公司和保險中介機構同查同處，同類業(yè)務保持統(tǒng)一的裁量標準。

　　第六章 附則

　　第二十七條 相互保險公司經(jīng)營意外險業(yè)務，參照本辦法執(zhí)行。

　　第二十八條 銀保監(jiān)會對扶貧意外險、小額意外險等特殊業(yè)務另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第二十九條 保險公司經(jīng)營保險期限一年及以下的意外險業(yè)務，可以不受《中國保監(jiān)會關于強化人身保險產(chǎn)品監(jiān)管工作的通知》(保監(jiān)壽險〔2016〕199號)第四條第一款產(chǎn)品停售有關規(guī)定限制。

　　第三十條 本辦法由銀保監(jiān)會負責解釋。

　　第三十一條 本辦法自2022年1月1日起施行?！蛾P于短期意外傷害保險產(chǎn)品管理有關問題的復函》(保監(jiān)函〔2003〕1076號)、《關于加強航空意外保險管理有關事項的通知》(保監(jiān)發(fā)〔2007〕94號)、《關于印發(fā)<人身意外傷害保險業(yè)務經(jīng)營標準>的通知》(保監(jiān)發(fā)〔2009〕91號)、《關于銀行為信用卡客戶贈送意外傷害保險有關問題的復函》(保監(jiān)廳函〔2010〕34號)、《關于規(guī)范激活注冊式意外險業(yè)務經(jīng)營行為的通知》(保監(jiān)壽險〔2010〕921號)及《關于意外險出單管理有關問題的復函》(保監(jiān)壽險〔2010〕1066號)自本辦法施行之日起廢止。

　　《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》(保監(jiān)發(fā)〔2013〕46號)第四條規(guī)定自本辦法施行之日起停止執(zhí)行。

　　第三十二條 本辦法發(fā)布之日起至2021年12月31日，新報送審批或備案的意外險產(chǎn)品須嚴格遵照本辦法要求執(zhí)行。本辦法發(fā)布前已經(jīng)審批或備案的意外險產(chǎn)品，第十條、第二十一條及第二十五條第六款規(guī)定從2023年1月1日起執(zhí)行，不符合其他規(guī)定的，保險公司應于2022年6月30日前完成整改。

　　附件：1.個人意外傷害保險業(yè)務年度經(jīng)營數(shù)據(jù)

　　2.個人意外傷害保險產(chǎn)品年度經(jīng)營數(shù)據(jù)

　　(四類產(chǎn)品)

　　3.個人意外傷害保險產(chǎn)品年度經(jīng)營數(shù)據(jù)

　　4.團體意外傷害保險業(yè)務年度經(jīng)營數(shù)據(jù)

　　5.團體意外傷害保險產(chǎn)品年度經(jīng)營數(shù)據(jù)

　　6.意外傷害保險業(yè)務年度經(jīng)營數(shù)據(jù)

　　7.意外傷害保險產(chǎn)品年度經(jīng)營數(shù)據(jù)

附件：意外傷害保險經(jīng)營情況附表

中國銀保監(jiān)會辦公廳關于印發(fā)意外傷害保險業(yè)務監(jiān)管辦法的通知

　　來源：中國銀行保險監(jiān)督管理委員會