中國銀保監(jiān)會辦公廳

關于規(guī)范保險公司參與長期護理保險制度試點服務的通知

銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕65號

　　為進一步推動保險業(yè)做好長期護理保險制度試點服務工作，規(guī)范保險公司經(jīng)營服務行為，切實維護參保群眾合法權益，經(jīng)銀保監(jiān)會同意，現(xiàn)就有關事項通知如下：

　　一、積極服務民生保障。鼓勵保險公司發(fā)揮市場機制作用，積極參與社會治理，履行社會責任，提升公共服務運營效率，降低制度運行成本，增強參保群眾的獲得感和幸福感。

　　二、提升專業(yè)服務能力。保險公司應按照長期健康保險的經(jīng)營要求完善組織架構、健全制度體系、加強專業(yè)人員配備，具有經(jīng)辦基本醫(yī)保或承辦大病保險的經(jīng)驗和為項目所在地提供專業(yè)化服務的能力，償付能力充足，公司治理良好。

　　三、規(guī)范項目投標管理。保險公司參與長期護理保險項目投標，原則上應以地市級及以上機構作為投標人，投標文件須報經(jīng)總公司審核并取得授權書。保險公司承辦長期護理保險項目，還應取得總公司精算意見書和法律意見書。投標人應在投標7個工作日之前向項目所在地銀保監(jiān)會派出機構報送擬投標報告。

　　四、強化經(jīng)營風險管控。保險公司承辦長期護理保險項目，應強化業(yè)務風險管控，規(guī)范產(chǎn)品管理與回溯，注重經(jīng)驗數(shù)據(jù)積累，加強經(jīng)營情況分析，對長期護理保險業(yè)務單獨核算，有效開展內部審計，在合同中明確建立風險調節(jié)機制，保證服務的可持續(xù)性。

　　五、完善信息系統(tǒng)建設。保險公司應搭建能夠覆蓋業(yè)務全流程的信息系統(tǒng)，逐步推進與醫(yī)保部門、養(yǎng)老護理機構、醫(yī)療衛(wèi)生機構等相關信息平臺的互聯(lián)互通和信息共享，加強對信息系統(tǒng)的管理和維護，運用科技手段有效提升管理服務效率。

　　六、注重護理機構管理。保險公司應根據(jù)參保群眾實際護理需求，做好護理服務機構遴選、服務質量監(jiān)督、巡查稽核、考核評價等工作，積極參與護理人員培養(yǎng)體系和誠信體系建設，督促服務機構做好護理人員管理，有效提升長期護理服務質量。

　　七、壓實市場主體責任。保險公司應加強對長期護理保險服務的管理，規(guī)范業(yè)務流程，強化監(jiān)督檢查，保護參保群眾信息安全，健全完善內部問責機制，對存在問題的機構和人員進行責任追究。保險公司及分支機構應于每年3月31日前分別向銀保監(jiān)會及其派出機構報送上一年度長期護理保險項目運行情況報告。

　　八、加大日常監(jiān)管力度。銀保監(jiān)會及其派出機構應加強對保險公司經(jīng)營和服務行為的監(jiān)管，維護市場秩序，保護參保群眾合法權益。重點查處以下問題：投標過程中弄虛作假、惡意壓價競爭;挪用、截留、侵占長期護理保險資金;給予保險合同約定以外利益;發(fā)生服務能力嚴重不足或服務質量低下;合同期間內單方中途退出;泄露參保群眾個人信息;其他嚴重影響項目正常運行的情況等。

　　九、發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用。支持行業(yè)協(xié)會參與制定長期護理服務規(guī)范和標準，探索建立護理服務機構服務評價體系。鼓勵搭建長期護理保險服務交流平臺，實現(xiàn)資源共享，提升行業(yè)服務效能。

　　中國銀保監(jiān)會辦公廳

　　2021年5月25日

　　來源：中國銀保監(jiān)會