中國銀保監(jiān)會(huì)辦公廳

關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知

銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕66號(hào)

各銀保監(jiān)局，各保險(xiǎn)公司，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)：

　　為規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱定制醫(yī)療保險(xiǎn))業(yè)務(wù)的開展，有效發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)作用，滿足人民群眾多層次多樣化的醫(yī)療保障需求，經(jīng)銀保監(jiān)會(huì)同意，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、發(fā)揮市場作用 服務(wù)民生保障

　　(一)保險(xiǎn)公司開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)遵循商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營規(guī)律，實(shí)行市場化運(yùn)作，按照持續(xù)經(jīng)營和風(fēng)險(xiǎn)可控原則，科學(xué)合理制定保障方案。

　　(二)保險(xiǎn)公司開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)因地制宜，保障方案體現(xiàn)地域特征，契合當(dāng)?shù)厝罕妼?shí)際醫(yī)療保障需求。鼓勵(lì)將醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用、健康管理服務(wù)納入保障范圍。

　　(三)定制醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)開發(fā)和管理應(yīng)嚴(yán)格遵守監(jiān)管制度，基于基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)等有關(guān)數(shù)據(jù)合理預(yù)估投保人數(shù)規(guī)模，做好保費(fèi)測(cè)算和保障方案制定。

　　二、堅(jiān)持穩(wěn)健經(jīng)營 提供專業(yè)服務(wù)

　　(四)保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行審慎評(píng)估，嚴(yán)格按照相關(guān)要求開展產(chǎn)品回溯工作，健全完善各項(xiàng)內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，運(yùn)用科技手段有效提升運(yùn)營管理能力，提高管理服務(wù)效率，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制能力。

　　(五)保險(xiǎn)公司開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)具備穩(wěn)定、專業(yè)、規(guī)范的服務(wù)能力，能夠在項(xiàng)目所在地提供承保、理賠、咨詢等服務(wù)，具有與開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，以滿足消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)的持續(xù)性需求。通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)接受在線投保的，應(yīng)遵守互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。通過第三方合作機(jī)構(gòu)提供特定藥品等服務(wù)的，應(yīng)符合國家有關(guān)法律法規(guī)要求。

　　(六)保險(xiǎn)公司開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)嚴(yán)格做好風(fēng)險(xiǎn)提示，對(duì)保障責(zé)任、免賠金額、理賠流程等信息進(jìn)行如實(shí)、充分說明，暢通咨詢投訴渠道，建立完善的回訪制度，維護(hù)消費(fèi)者利益，依法保護(hù)消費(fèi)者信息安全。

　　三、壓實(shí)主體責(zé)任 規(guī)范經(jīng)營行為

　　(七)保險(xiǎn)公司對(duì)開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)負(fù)主體責(zé)任。總公司須審核保障方案并出具授權(quán)書、精算意見書和法律意見書，指導(dǎo)和督促分支機(jī)構(gòu)依法合規(guī)開展業(yè)務(wù)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)全流程管理，完善落實(shí)內(nèi)部問責(zé)機(jī)制。在確定參與項(xiàng)目7個(gè)工作日前，保險(xiǎn)公司應(yīng)將保障方案報(bào)銀保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)，并于每年3月31日前向銀保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)報(bào)送上一年度項(xiàng)目運(yùn)行情況報(bào)告。

　　(八)銀保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)應(yīng)注重對(duì)新業(yè)務(wù)、新模式的動(dòng)態(tài)跟蹤，加強(qiáng)與地方相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，加大監(jiān)管工作力度，維護(hù)市場秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。重點(diǎn)查處以下問題：保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ);未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時(shí)報(bào)告保障方案;參與惡意壓價(jià)競爭或承保價(jià)格低于成本;違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、經(jīng)紀(jì)費(fèi)或其他費(fèi)用;夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者;拖賠惜賠;冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳;合同期間內(nèi)單方中途退出;泄露或違法使用消費(fèi)者信息;其他違法違規(guī)行為等。

　　(九)鼓勵(lì)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)充分發(fā)揮自律組織作用，組織參與屬地保障方案擬定等相關(guān)工作，探索建立定制醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范，搭建交流平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源共享，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司依法合規(guī)開展業(yè)務(wù)，提升行業(yè)服務(wù)效能。

　　中國銀保監(jiān)會(huì)辦公廳

　　2021年5月28日

　　來源：中國銀保監(jiān)會(huì)